Автоматизация документооборота в мед учреждениях

В прошлом году в России на государственном уровне начато внедрение электронных медицинских карт и начата, так называемая "автоматизация документооборота в медицинских учреждениях". Собственно, если быть честными - первого прототипа электронных медицинских карт. Ведь они имеют большую ценность для учета финансовых расходов на больного, чем для анализа его истории болезни.

Однако все, кто когда-то имел дело с разработкой или внедрением медицинского программного обеспечения, с интересом следят за процессом - компьютеризация тяжелая, медленная и несовершенная, но это уже не единичные инновации в пределах больницы или частной клиники, а общегосударственный опыт.

Опыт США в автоматизация документооборота в медицинских учреждениях

На этом этапе полезно было бы проанализировать чужие достижения и ошибки. Например, опыт США. Он полезен хотя бы потому, что история внедрения медицинских информационных систем (МИС) у них началась еще в 1977 году, но до сих пор электронные истории болезни внедрены не везде.

Следует отметить, что МИС - это не просто электронный документооборот в пределах больницы. Это система, которая объединяет результаты работы всех подразделений: регистратуру, лабораторию (кстати, с преимущественно автоматическими лабораторными анализаторами - они сами "вписывают" данные в историю болезни), результаты осмотров и назначения всех специалистов, подсчитана стоимость пребывания в больнице для страховой компании и т.д. Добавьте сюда систему отчетов для всех ответственных врачей, систему срочных сообщений о внештатных ситуациях. Также добавьте вполне логичное желание пациента - предоставить доступ к своей медицинской истории врачам другой клиники при последующих госпитализациях ...

Вы сможете хотя бы приблизительно представить, насколько эта система сложна и дорога. Поэтому многие клиник в США автоматизируются частично - скажем, лабораторные исследования проводятся автоматически, однако результаты ложатся на стол врачу в бумажном виде. МИС берут на себя обработку и хранение медицинской информации, но не мала при этом роль компьютерных технологий непосредственно в процессе лечения?

В 80-е мир увлекся идеями искусственного интеллекта и экспертных систем принятия решений. Мечта тех лет - робот-врач - до сих пор должным образом не воплощена, но автоматический программный контроль успешно предотвращает медицинским ошибкам. Низкий и самый уровень - интегрированные справочники: диагнозы выбираются из иерархии, чтобы не ошибиться с кодом формулировкой, выводы и назначения заполняются по шаблону с подсказками (ICD-9 - International Classification of Disease, SNOMED - Systematized Nomenclature Of Medicine и др..). Универсальный принцип - минимум "произвольного текста" - страховка от описок и других технических ошибок.

Каждый анализ в базе данных имеет таблицу нормальных значений, и если результат за пределами нормы, то во всех представлениях, отчетах, на экране или в печатной форме он должен быть замечено цветом, значком и соответствующим текстом - как можно заметнее! (Это одна из жестких требований FDA - именно она лицензирует весь медицинский софт в США). Также все сообщения, которые получает врач, имеют несколько шагов верификации, чтобы отметить их как прочитанные или подписать случайно было невозможно. На уровне регистрации данные пациента тоже предстоит защищать от "человеческого фактора" - в большинстве клиник изменения ключевых полей персональных данных записываются в специальный лог-файл, из которого можно потом, если надо, установить и того, кто изменил данные, и, что важнее, их предыдущий вариант.

Но кроме технических, существуют, ну, скажем так, логические ошибки: назначение исследований, не информативны для данного предварительного диагноза, назначение препарата без учета противопоказаний тому подобное.

По данным исследований, в США 3-4% госпитализаций сопровождаются такими ошибками, причем половину из них можно предупредить. Формализовать все алгоритмы клинического мышления очень сложно (и это один из аргументов против "робота-врача"), а вот сформулировать и воплотить программно определенные ограничения и правила вполне возможно. Например, если у пациента снижен уровень факторов свертывания крови, то при попытке назначить препарат, который разжижает кровь, врач должен получить предупреждение о потенциальной опасности (подробнее читайте на сайте http://www.kancler.by/).

Arden syntax - язык формальной записи медицинских знаний

Именно с этой целью был разработан Arden syntax - язык формальной записи медицинских знаний и рекомендаций, взгляды Медицинских Логических Модулей (Medical Logic Modules (MLMs). Ее разработка была начата в 1989, базой для нее частично стали достижения IBM (на территории СНГ - ее партнера IBA Group) в области искусственного интеллекта, а впервые статус стандарта она получила в 1999. Это не отдельный программный продукт, а стандарт (как, скажем, XML) формального описания правил и условий, при которых эти правила должны срабатывать. МЛМ могут быть интегрированы в любой МИС. Чтобы не приводить сложных и объемных примеров, кратко расскажу о общую логику работы МЛМ и об информации, которая может в нем содержаться.

Во-первых, для каждого МЛМ определено, в какой момент ему следует сработать. Например, при назначении рентгена с контрастом. Далее - что следует проверить? Дата последнего анализа креатинина. Если отсутствует - посоветовать сначала назначить анализ. Если устарел - посоветовать переделать. Если значение выше нормы - выдать предупреждение "исследования с контрастом может ухудшить функцию почек". В каком виде выдать предупреждение? Показать сообщения врачу, отправить письмо его руководителю и т.д.

В "теоретической части" МЛМ также пишут, кто его создал и когда, и ссылки на стандарт, исследования или статью, которой руководствовались. По такому же принципу МЛМ могут контролировать совместимость лекарств, правильность дозы и еще много вещей. Arden syntax развивается, чтобы стать еще удобнее для врачей и еще проще для интеграции в МИС. И это, по моему мнению, замечательный пример дополнения врачебных знаний, опыта те интуиции "искусственным интеллектом", страховкой от случайной ошибки. Мне очень хочется, чтобы украинское медицинское программное обеспечение в будущем тоже смогло помогать врачу, упрощать его работу. Беспокоиться и защищать, как бы странно это не звучало о неживой программный алгоритм.